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医保动态:DRG和DIP还没搞懂,APG又要来了?
时间:2022-05-19 09:26:01  作者:lfy  来源:浙江医保局
再生医学网获悉,近日,浙江省医疗保障局印发了《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》的通知。
  医保,不仅是一项惠民政策,同时也是维持我国医疗体系正常运转的“源动力”,其重要性不言而喻。但在过去一段时间内,由于相关法律法规不健全,导致了医保支付体系纰漏百出。为避免这一现象再次发生,国家有关部门分别推出了DRG和DIP模式,以期能够更好地利用医保基金。时至今日,继DRG和DIP模式后,有关部门又推出了APG模式。
  再生医学网获悉,近日,浙江省医疗保障局印发了《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》的通知。
  据悉,与其他各地的三年行动计划不同之处,在住院费用DRG支付方式改革全覆盖基础上,推动门诊按人头包干结合门诊病例分组(Ambulatory Patient Groups,以下简称:APG)支付方式改革,统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖,实现门诊、住院费用支付方式改革的闭环。
  其实早在2020年,金华市医保局、财政局和卫生健康委就联合印发《金华市基本医疗保险门诊付费办法(试行)》,开始实施在总额预算下按人头包干结合APG点数法支付改革。
  接下来,让我们从门诊医保基金总额预算管理、人头包干、APG点数法和费用结算监管三方面来看一看APG模式。
  一、总额预算管理
  总额预算按照市、县(市)基金统筹层次(下简称为统筹区)分别管理。金华采用“分档统筹法”全民医保制度,不再区分职工和城乡居民,统一设立三个缴费档次,一档(职工)和二、三档(城乡居民)的统筹基金支出分别纳入总额预算,单独核算。
  统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门,综合考虑当地经济发展水平、当年统筹基金收入增长水平、上年统筹基金结余、重大政策调整等因素,充分征求医共体及其他医药机构意见,及时确定并公布当年统筹基金年度支出增长率。
  建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。统筹区统筹基金年度决算出现结余或超支的,在分析原因、厘清责任的基础上,由统筹基金和医药机构按一定比例留用或分担,历年统筹基金无结余时,统筹基金不再分担。全市统筹基金适当分担(留用)比例确定为5%,今后根据统筹基金管理绩效可动态调整。
  签约人员的普通门诊、慢性病种门诊的统筹基金人头额度,包干给签约的医疗机构(医共体)统筹使用,推动医保基金向签约服务和基层倾斜。未签约人员的全部门诊类型的人头额度、签约人员的特殊病种门诊人头额度,不包干给具体的医疗机构(医共体)或药店,统筹使用的总额称为未包干基金。
  二、人头费用包干
  慢性病种、特殊病种、普通门诊的人头费用,主要依据前两年全市参保人员门诊的平均医保费用,不含自费、自理,综合考虑性别、年龄、健康状况等因素,运用大数据分析方法,按统计规律分类进行测算确定,原则上每两年进行一次。
  在测算人头额度时,有个非常重要的“报销基金权重比率”——结合签约情况、不同门诊类型的报销比例、基层就诊率年度目标、有效签约率相关联。
  按人头付费的政策初衷是推动基层医疗机构更加注重健康预防和慢病管理,早筛、早诊、全程干预,减少实际医疗费用支出,从固定的人头包干支付中获取结余。现实中,健康预防和慢病管理控制医疗费用并不容易,需要匹配相应的绩效机制才行。
  三、门诊病例分组(APG)
  没有签约过的参保人门诊人头基金不进行包干,由符合条件的医疗机构一起统筹使用,按照门诊病例分组(APG)的方法共享。
  金华APG点数法是国内门诊医保支付方式改革一大创新,基本借鉴了美德两国的门诊支付系统的设计和结构,也就是把DRG的算法用于门诊。
  以门诊手术为主(含麻醉、药品等)的病例分入手术操作APG,其中门诊手术相关费用作为手术操作入组费用,相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。
  以内科药物治疗为主的病例分入内科服务APG,其中内科药物治疗相关费用作为内科服务入组费用,相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。
  以检查、检验为主的病例,以及门诊诊查费、一般诊疗费、需额外进行补偿的耗材、国家谈判药等,均纳入到辅助服务APG。
  医保基金关系到每一位参保国民的切身利益,因此,在制定相关政策时应从实际角度出发,以确保能够合理利用医保基金。对此,再生医学网表示,从这一角度来看,APG模式的推出具有十分重要的意义,相信在将来,APG模式定能够成为主流的医保支付方式。
关键字:医保,医保政策,DRG,DIP,APG
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