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《脱细胞异体真皮(HADM)在阴茎增粗手术中的应用中国专家共识》(2020 版)
时间:2020-09-11 09:27:01  作者:Annie  来源:中国男科学杂志
《脱细胞异体真皮(HADM)在阴茎增粗手术中的应用中国专家共识》(2020版)已由《中国男科学杂志》2020年7月第34卷第4期公开首篇刊发。


  随着社会经济的发展和国民生活质量的提高,人们对于男性生殖与性健康的认识和需求正在发生着转变,而现代大众传媒的宣传引导,泌尿生殖与性健康科学知识的普及,正在逐步唤醒男性对于外生殖器大小的潜在关注,尤其是近年来泌尿男科学和整形外科学的快速发展,可改善阴茎外形、满足伴侣双方生理及心理需要的阴茎整形技术不断完善,阴茎增粗术(Penile Augmentation 或 Penile Girth Enlargement)越来越得到广泛的关注和重视[1]。阴茎增粗术既往主要用于性腺功能低下或先天发育异常所致阴茎短小综合征病因治疗后外生殖器外观的改善[2]。随着生物学材料技术的发展、手术操作方法的改进、人们对于器官功能满意度与心理满足感需求的增加,现今的阴茎增粗术更多地应用于阴茎大小正常的男性,已经发展成为如女性隆胸术一般非常常见的男性生殖整形手术。
  阴茎增粗手术主要是在阴茎皮下筋膜间隙内,填充各种材料以增加阴茎周径。填充材料主要有自体组织材料、异体组织材料、合成材料等,自体组织材料包括自体皮瓣、自体真皮脂肪、自体大隐静脉、自体睾丸鞘膜、自体脂肪等组织[3-7],异体组织材料主要是同种异体脱细胞真皮基质等[8, 9],合成材料包括聚丙烯酰氨、聚四氟乙烯、聚乳酸-聚羟基乙酸共聚物、透明质酸、硅胶、矿物油等[10, 11]。近年来,脱细胞异体真皮(Human Acellular Dermal Matrix, HADM)作为同种异体细胞外基质、胶原纤维细胞支架,广泛应用在阴茎延长和阴茎增粗手术。尽管HADM阴茎增粗术被临床应用证明安全、有效[12-27],但尚存在适应症选择不明确、手术前后检查和评估不充分、手术方法不规范等问题。
  为此,在郭应禄院士的领导下,由中国医疗保健国际交流促进会泌尿生殖分会牵头,《中国男科学杂志》编辑部、北京中科京附国际男科医学研究院组织国内相关泌尿男科学专家,根据循证医学证据和临床应用文献,编写了《脱细胞异体真皮(HADM)在阴茎增粗手术中的应用中国专家共识》(2020版本)。
  本共识将从患者筛选及术前和术后评估、具体手术操作、特殊情况处置、不良事件管理等方面,对HADM在阴茎增粗术的规范开展提供参考,以推动该技术的发展与安全控制,惠及患者与医疗机构,需特别说明的是其他手术类型不在本共识范围内。 
  HADM概述
  HADM取材于捐献的健康皮肤组织,运用生物组织工程专利技术去表皮、脱细胞,完整地保留了细胞外基质的形态、结构和成分, 植入宿主机体后,吸收率低、再生能力强、力学性能优良,无排异反应且组织相容性优越,可诱导成纤维细胞、肌成纤维细胞以及淋巴细胞、巨噬细胞、粒细胞和肥大细胞进入脱细胞异体真皮基质的框架内生长,促进结缔组织、新生血管和淋巴系统的形成,促进宿主机体器官组织形态和功能的修复[20, 28]。
  20多年来,HADM已广泛应用于烧伤、创伤、整形、眼科、乳腺、泌尿男科、妇科、肛肠科等领域[29-36]。在男性生殖整形手术中也得到广泛应用。
  da Silva等[37]采用人脱细胞真皮基质移植进行了阴茎白膜重建。Chaudhry等[38]采用人脱细胞真皮基质构建并实施了阴囊皮瓣成形术。Wang等[34]、Zhang等[39]采用人脱细胞真皮基质植入加粗阴茎并对早泄进行了有效治疗。
  HADM在阴茎增粗术中的应用最早见于2004年Whitehead等的报道[40],同年张金明等[18]将HADM植入Buck's 筋膜下,术后发现阴茎周长平均增加2.6cm。2019年,Zhang等[41]报道采用HADM填充耻骨下空间以延长阴茎长度。Tealab等[15]、Park等[42]将人脱细胞真皮基质植入Buck's筋膜增粗阴茎,术后1年阴茎周长平均增加2.2cm,在国内,也陆续有类似文献报道[13,17,18,21-24,26,27]。临床前研究“HADM在大鼠阴茎增粗中的安全性、有效性“结果证明,HADM作为填充材料应用于阴茎增粗是安全、有效的,并发现HADM打孔组比非打孔组融合性更强[20]。
  HADM阴茎增粗术应用及评估
  (一)患者选择与评估
  1、手术适应证
  阴茎短小综合征,包括经内分泌治疗无效的先天性小阴茎、后天性疾病或外伤导致的阴茎短小,以及尽管阴茎大小达到平均水平,但因过度关注自身阴茎大小影响性生活满意度,从而产生长期焦虑、自卑和恐惧,甚至导致阴茎勃起功能障碍而显著降低生活质量的患者[2];阴茎畸形。 
  2、手术禁忌症
  严重精神心理障碍;外生殖器无法控制的感染;糖尿病控制不佳;泌尿生殖器感染;对术后效果期望值过高;其他手术禁忌症。
  3、术前评估
  阴茎增粗术接受度调查问卷(Augmentation Phalloplasty Patient Selection and Satisfaction Inventory(APPSSI) questionnaire):术前评分总分≤6 分者可考虑手术。
  阴茎测量:应在阴茎疲软、疲软牵拉和勃起三种状态下分别测量阴茎的长度和周长。测量长度时,应测量阴茎背侧根部至阴茎头的距离。应于阴茎中段用软尺测量周长[2]。
  性功能检查:应常规行性激素检查、勃起功能评估(IIEF-5)、射精功能评估(CIPE、PEDT),必要时检测视听觉刺激下勃起硬度、阴茎CDDU检查等。
  综合量表评估:应常规行精神心理评估(焦虑、抑郁评分表)、生活质量评分(QOL)等。
  (二)麻醉方式
  全麻、连续硬膜外麻醉、腰麻或局部麻醉均可。
  (三)HADM植入层次
  阴茎解剖层次由浅至深依次为:皮肤、浅筋膜(Dartos 筋膜)、深筋膜(Buck's 筋膜)、白膜及海绵体。其中,浅筋膜结构疏松易分离,阴茎背浅动、静脉行走于浅筋膜与Buck's 筋膜之间。Buck's 筋膜较致密,紧贴白膜不易分离,阴茎背深静脉、阴茎背动脉、阴茎背神经、环静脉、阴茎背动脉与阴茎海绵体动脉的环形交通支、阴茎背神经发向龟头及阴茎腹侧的分支等走行其间。阴茎增粗术中,HADM 植入目前有两种植入层次:1.浅筋膜与Buck's筋膜之间,2. Buck's 筋膜与白膜之间。
  推荐:将HADM植入浅筋膜与Buck's筋膜之间的间隙内,操作方便,层次易于分离,并发症少。
  (四)手术方法:根据手术切口的不同分为两种术式
  1、阴茎根部切口阴茎增粗手术
  麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒铺巾,术前测量阴茎疲软状态周长及勃起状态周长并记录。阴茎根部背侧弧形切口长约3-4厘米,切开皮肤、皮下,钝性分离阴茎浅筋膜,暴露Buck's筋膜。钝性分离浅深筋膜间隙,脱套至冠状沟阴茎头下方,将阴茎体从切口处牵出,完整显露Buck's筋膜,游离阴茎体至耻骨联合上方并充分暴露,切断束缚阴茎的纤维条索,注意保护阴茎背神经及阴茎背动脉及背深静脉勿受损伤。选用适当大小的HADM(脱细胞异体真皮,北京桀亚莱福生物技术有限责任公司),推荐规格:4.0cm×6.0cm、5.0cm×6.0cm、6.0cm×8.0cm,适度修剪,冠状沟下0.5cm处、阴茎背侧,由一侧阴茎海绵体尿道海绵体间沟起始至另一侧阴茎海绵体尿道海绵体间沟,“C”型包绕阴茎体部,避开尿道海绵体。由冠状沟下开始,5-0(6-0)可吸收线间断缝合,将远端皮片四周边缘固定于Buck's筋膜(注意:固定时不可将HADM拉紧, 应在自然无张力状态下包裹阴茎海绵体, 以免包裹太紧影响阴茎勃起)。还纳阴茎体于阴茎皮套内。庆大霉素或丁胺卡那霉素或万古霉素冲洗液反复冲洗手术创面,逐层缝合关闭切口,无菌敷料加压包扎切口,自粘弹力绷带环形加压包扎阴茎体部。 
  2、冠状沟切口阴茎增粗手术
  麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒铺巾,术前测量阴茎疲软状态周长及勃起状态周长并记录。于冠状沟近端0.5cm-1.0cm处作环形切口,依次切开皮肤、浅筋膜,于浅筋膜与Buck's筋膜间向阴茎根部分离,将阴茎皮肤完全脱套到阴茎根部,完整显露阴茎海绵体,分离时妥善保护阴茎背神经分支及阴茎背血管勿受损伤。阴茎增粗材料同上。牵拉阴茎测量分离后的阴茎海绵体面积,选择适当规格HADM。将HADM避开尿道海绵体“C”型包裹于阴茎海绵体白膜外, 用5-0(6-0)可吸收线将HADM两侧及后缘与Buck's筋膜间断固定缝合数针,远端固定于冠状沟处。注意包被时不可将HADM拉紧, 自然无张力状态下包裹阴茎海绵体, 太紧时可能会妨碍阴茎勃起。将包裹之HADM舒平后, 将脱套之阴茎皮肤复位, 去除多余的包皮, 逐层缝合切口。其余步骤同上。
  3、术后护理
  术后弹力绷带适度包扎3~4周,口服抗生素1周,保持局部清洁干燥,防止发生术后包皮水肿,术后禁止性生活6~8周。
  推荐:对于阴茎长度小于同龄人平均长度2.5个标准差以上者,术中应先行阴茎延长术,即将阴茎浅悬韧带完全切断,阴茎深悬韧带部分切断(切断1/3~1/2)。切口的选择则根据病人的具体情况和临床的实际需要来决定。
  (五)HADM阴茎增粗术的效果
  HADM取材于同种异体组织,手术植入安全,能主动诱导宿主组织细胞的迁入与定殖,血管化过程迅速,植入后7天即可形成结构完整的血管,28天可形成丰富的血管网,与宿主组织相容性强,远期随访无异物感[18]。HADM植入后吸收率低,远期增粗效果确实,文献报道[12-24]术后阴茎周长平均增加2.5-3.0cm,术后3年随访未出现再度缩小[22]。同时,临床观察发现阴茎HADM植入增粗后,部分患者阴道内射精潜伏期较术前有延长[26, 36],提示可能对原发性早泄具有一定治疗作用[23];部分患者术后勃起功能较术前有增强,分析可能与HADM植入加强阴茎海绵体白膜闭塞功能[22],以及增强患者性自信,从而提升性生活满意度有关。
  HADM用于阴茎增粗术的并发症预防和处理
  HADM替代自体组织,可减少对患者的继发创伤,同时降低了手术难度、节省了手术时间,具有创伤小、操作简便、效果确切、并发症少的特点,日间手术、门诊手术均可实施。规范的手术方法和严谨的术后护理是预防和减少并发症的关键[24]。早期并发症有包皮水肿、龟头麻木、皮下血肿、伤口延迟愈合、感染、皮肤坏死等,其中最常见的并发症是包皮水肿,最严重的并发症是阴茎皮肤坏死,所以如何避免皮肤坏死、减轻包皮水肿是手术成功的关键;晚期并发症主要有勃起不适感、增粗效果不满意。文献报道[23]94例手术患者,只有2例出现术后并发症(2.13%)。 
  (一)皮肤坏死
  皮肤坏死虽极为罕见,却是该手术最严重的并发症,须予以高度重视。导致皮肤坏死的原因是皮肤血供的障碍。直接原因是对其供血血管的离断和损伤,间接原因是术后包皮张力增加(包皮水肿、皮下血肿、过厚的填充)和过紧的加压包扎对血液循环的影响,所以术中应尽量保留血管,止血彻底,选择适当厚度的HADM,术后加压包扎不可过紧,注意观察血运;为保证阴茎皮肤的血供,禁止同时做阴茎根部和冠状沟切口。出现皮肤坏死者可通过皮片移植或转移皮瓣修复。
  (二)包皮水肿
  包皮水肿是最为常见的并发症,其主要原因是术中淋巴管离断导致的淋巴回流障碍,其次也与加压包扎过紧有关。包皮水肿一般不严重,随着淋巴回流的重建,多自行消退,术后采取仰卧位3-5天,抬高阴茎减轻包皮水肿,弹力绷带适度加压包扎1-2周,极少数严重者可用弹力套包扎促其消退。 
  (三)伤口延迟愈合
  导致伤口延迟愈合的原因是缝合张力较大、缝合时解剖对位不严格、夜间勃起、伤口感染、过早进行性生活等。为确保伤口无张力缝合,建议在关闭切口前将过长之包皮切除,缝合时严格按解剖逐层对位缝合,术后给予镇静和雌激素抑制夜间勃起,排尿时避免尿湿敷料,应用抗菌素预防伤口感染,适当留置导尿管,伤口愈合4~6周后尝试进行性生活。
  (四)瘢痕增生
  主要原因是患者瘢痕体质或植入物异物反应,HADM植入发生异物反应现象极为罕见,目前尚未见诸文献报道和临床反馈。但在应用其他材料行阴茎增粗手术中有一些瘢痕结节导致痛性勃起、甚至阴茎变形的病例个案,如出现类似情况建议手术切除瘢痕增生组织。
  (五)阴茎头麻木
  其原因是在缝合固定HADM时损伤到了阴茎背神经伸向阴茎头的细小分支,可自行恢复,因此,在缝合固定时,尽可能分辨和避开这些细小神经分支。
  (六)勃起不适
  主要表现为勃起时牵扯感,多为轻中度,一般于术后半年内均可适应,原因是HADM缝合固定在白膜上,勃起后阴茎体变化率大于补片自身的变化率导致的牵扯不适感,因此,缝合固定时,应利用可吸收缝线缝合在Buck's筋膜上,避免缝合在白膜上。 
  (七)增粗效果不满意
  主要原因是术前沟通告知不充分和患者过高的增粗效果期待,其次是术后早期由于水肿的原因使得阴茎增粗明显,随着水肿消退和HADM代谢转归,客观上增粗效果有所下降,因此术前对手术效果进行充分有效的沟通、告知必不可少。
  编写组
  顾问组组长:郭应禄(北京大学第一医院)
  顾问组成员:(按姓氏笔画排序):王平(中国医科大学附属第四医院)、牛远杰(天津医科大学第二医院)、丘少鹏(中山大学附属第一医院)、白志明(海口市人民医院)、邢念增(中国医学科学院肿瘤医院)、刘继红(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、周利群(北京大学第一医院)、蔡志明(深圳市第二人民医院)、薛  蔚(上海交通大学医学院附属仁济医院)
  组长:辛钟成(北京大学第一医院)
  专家组成员(单位名称按拼音排序、姓名按姓氏笔画排序):安徽医科大学第一附属医院张贤生,北京大学第一医院宋卫东、袁亦铭、崔万寿,北京大学深圳医院孙中义,北京大学首钢医院张志宏,北京医院王鑫,北京中科京附国际男科医学研究院刘庆元、蒋冠军,成都医学院第一附属医院向宸辉,赤峰学院第二附属医院刘晓宇、夏海波,重庆大学附属三峡医院李美材,重庆市梁平区人民医院唐迪,大理大学第一附属医院肖玉坤,大理市第一人民医院赵恒太,大庆市萨尔图区人民医院刘忠,复旦大学附属华山医院张敏光,复旦大学附属浦东医院陈楚红,福建医科大学附属第一医院周辉良,广西医科大学第一附属医院程继文,广州市白云区第一人民医院李虎,贵州省人民医院胡建新,哈尔滨医科大学附属第一医院修有成,海军军医大学第一附属医院朴曙光,河北省人民医院刘俊江,湖南中医药大学第一附属医院袁轶峰,湖南中医药大学附属宁乡医院吴学良,华中科技大学同济医学院附属同济医院王涛,吉林大学第二医院张明、范海涛,吉林大学中日联谊医院李海,佳木斯大学附属第一医院桂士良,江苏省中医院陈赟,空军军医大学第一附属医院孟平、袁建林,昆明医科大学第一附属医院付立杰,兰州大学第二医院王志平、董治龙,兰州大学第一医院郭庆华,陆军特色医学中心李彦锋,南昌市生殖医院刘军明、李军良,南方医科大学附属何贤纪念医院徐乐,南京大学医学院附属鼓楼医院徐志鹏、戴玉田,内蒙古医科大学附属医院易发现,宁夏医科大学总医院李广永,山东省立医院袁明振,山西省人民医院邵晋凯,山西医科大学第一医院王璟琦,上海交通大学医学院附属仁济医院卢慕峻、陈向锋、戴继灿,首都医科大学附属北京朝阳医院王建文、田龙、雷洪恩,首都医科大学附属北京潞河医院刘峰,首都医科大学附属北京友谊医院朱一辰,四川省人民医院冯强,天津医科大学第二医院权昌益、陈业刚、蔡启亮,潍坊市人民医院乔梁,温州医科大学附属第一医院武志刚,武汉大学人民医院吴小蔚,武警四川总队医院朱祝生,西安交通大学第二附属医院赵军,西北妇女儿童医院高明,西宁市第一人民医院郭巍,新疆维吾尔自治区维吾尔医医院艾力·艾尼,新疆医科大学第一附属医院阿不来提·买买提明,徐州市中心医院韩从辉,延边大学附属医院朴勇瑞,烟台毓璜顶医院金海荣,浙江省人民医院杨克冰,郑州大学第一附属医院张卫星、张天标,中国人民解放军北部战区总医院曹志强,中国人民解放军南部战区总医院杨槐,中国人民解放军总医院第六医学中心张新宇,中国人民解放军总医院第七医学中心郭岩杰,中国医学科学院北京协和医院严肃、张海林,中山大学附属第三医院肖恒军,中山大学附属第五医院汤育新,中山大学附属第一医院孙祥宙、涂响安。

关键字:脱细胞异体真皮
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